申 请 人 信 息 | 公民 | 姓 名 | | 工作单位 | | 证件名称 | | 证件号码 | | 通信地址 | | 邮政编码 | | 联系电话 | | 传 真 | | 电子邮箱 | | 法人/ 其它 组织 | 名 称 | | 组织机构代码 | | 营业执照编码 | | 法人代表 | | 联系人姓名 | | 联系人电话 | | 传 真 | | 联系人邮箱 | | 申请人签名或盖章 | | 申请时间 | 年 月 日 | 所 需 信 息 情 况 | 所需信息的内容描述 | | 选 填 部 分 | 所需信息的索取号 | | 所需信息的用途 | | 所需信息的指定提供方式：（可多选） □纸面 □电子邮件 □光盘 □磁盘 获取信息的方式：（可多选） □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取/当场阅读、抄录 | □若本机关无法按照指定方式提取所需信息，也可接受其他方式。 | | | | | | | | |
说明：1、申请表应填写完整、内容真实有效。 2、个人提出申请时，请同时提供身份证复印件；法人或其他组织提出申请时，请同时提供组织机构代码证复印件以及营业执照复印件。 3、申请人根据本市有关规定属于低收入者的，如需免除费用，须在本表中提出，并同时提供相关证明。 4、申请人应当对申请材料的真实性负责。 | 
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