2017年7月21日9时10分，在长春市绿园区锦江花园二区17栋3单元18楼屋面，长春吉诚物业服务有限公司人员维修作业时发生高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等法律法规规定，经绿园区政府批准同意，2017年7月24日成立了由区安监局为组长单位，区公安分局、区监察局、区住建局、区总工会为成员单位的长春吉诚物业服务有限公司“7.21”事故调查组，并邀请区检察院派员参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位及责任者的处理建议和事故防范措施及整改措施建议。现已调查结束，形成如下调查报告。
一、基本情况
（一）维修项目概况 长春吉诚物业服务有限公司收费员姚忠良接到17栋3单元1608业主反映，旧城改造后家中油烟机排风管下雨漏水，要求物业派人维修。 （二）事故单位概况 长春吉诚物业服务有限公司，成立于2007年7月17日，注册地址：绿园区锦江花园二区物业办公室，法定代表人：张明富，注册资本：人民币伍拾万元整，营业期限：2007年7月17日至2021年5月3日，经营范围：物业管理及物业管理综合有偿服务。该公司原有维修人员4人，电工、瓦工、木工、水暖工各一名，因各自从事的维修项目性质不同，没有班组。 （三）行业管理情况
经调查，区住建局在日常工作中能够按照区安委会和上级部门关于加强安全生产工作的有关要求，多次召开安全生产工作会，安排部署安全生产工作，先后制定下发了《关于切实加强预防高空事故管理工作的通知》（长绿住建字[2017]22）、《绿园区住建局安全生产大检查实施方案》（长绿住建字[2017]53）等文件，督促物业服务企业落实安全生产主体责任和安全防范措施。长春吉诚物业服务有限公司，对业主反映的漏水问题需要维修，属临时性日常服务行为，不需要到区住建部门报备。
（四）属地管理情况
绿园区锦江花园二区属地位于绿园区春城街道办事处旺达社区管内，春城街道安监站及社区非常重视安全生产工作，能够及时传达落实上级安全生产有关要求，履行属地管理责任，社区负责人及安全信息员经常到长春吉诚物业服务有限公司检查，分别于2017年1月19日、4月19日、7月10日对该企业消防设施配备、消防通道、燃气使用、用电安全等进行检查，并有检查记录。1月25日、4月26日、6月12日分别下发了《“1.21”事故通报》、《绿园区关于推动“五个一工程”建设开展安全生产“两化”创建活动的通知》、《绿园区生产经营单位班组安全生产规范化创建工作实施方案》等文件，填写文件发放回执登记表，并注明送达时间文件号等，由企业管理人员签字确认。同时还检查企业“411”公示板、“五落实五到位”、“四项制度”悬挂落实情况，企业按照要求制作并进行了悬挂，每次检查实行痕迹化管理，且留存影像资料。
二、事故发生经过和救援情况
2017年7月21日8点左右，长春吉诚物业服务有限公司物业收费员姚忠良在公司楼下向公司经理张明富汇报，一周前接到17栋3单元1608室业主反映，下雨时家中油烟机排风管漏水，要求维修。张明富马上叫来物业维修人员王忠臣、张文成、施振伟，姚忠良把需要维修的地点、项目向三人做了交代。随后三人在公司取来施工用的吊绳、坐板、安全带、苯板胶等工具，于9点10分来到17栋3单元18楼屋面，由王忠臣负责实施墙面维修作业，张文成、施振伟在楼顶做辅助工作，三人将安全吊绳系在固定建筑物上抛到楼下，因18楼屋面阁楼是斜坡，必须下到17楼排水沟女儿墙处，再乘坐施工坐板下到16楼墙面维修漏雨处。王忠臣系上安全带，将安全带一端金属挂钩扣在避雷线上，面向内用脚登阁楼斜坡，手拉着安全带往下下，刚下两步安全带就发生断裂，坠落到7楼平台上，头部破裂死亡。张文成立即给经理张明富打电话告知王忠臣坠楼了，然后又拨打了“120”急救电话，急救、消防、公安、安监等部门人员以及公司负责人第一时间赶到现场处置，经确认王忠臣已经死亡。由于事故现场在7楼平台，无法将死者运至地面，物业公司雇来汽车吊，用担架将死者吊到地面，运往尸检中心存放。随后张明富、张文成、施振伟被带到派出所接受调查。
三、事故伤亡人员情况和直接经济损失
（一）死者情况
王忠臣，男，1963年10月6日出生，现年54岁（身份证号码：220323196310060412），家庭住址：吉林省伊通满族自治县伊通镇五四村一组（暂住锦江二区物业宿舍），系长春吉诚物业服务有限公司木工。根据长春市绿园区公安司法鉴定中心出具的《法医学尸体检验鉴定书》（绿)公(刑技)鉴(尸检)字[2017]011号）检验结果，王忠臣致死原因系高处坠落致头部颅脑损伤合并多发脏器破裂死亡。 （二）直接经济损失
事故直接经济损失：85万元。 四、事故发生的原因及性质
（一）直接原因
王忠臣安全意识淡薄，使用旧的已经老化的安全带，未按规定进行检查实验，作业时安全带断裂造成高处坠落死亡。 （二）间接原因
1、长春吉诚物业服务有限公司，未按照《中华人民共和国安全生产法》有关要求落实企业安全生产主体责任，未建立健全安全生产规章制度，未制定与物业房屋维修相关的安全管理制度，未制定高处作业维修安全操作规程，致使员工高处作业无规章可循，登高作业人员未取得特种作业操作证上岗作业，冒险蛮干。 2、长春吉诚物业服务有限公司，对安全带使用缺乏有效管理，未建立管理台账，更新下发新安全带的同时未将旧的安全带收回安全处置，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，致使员工在使用中埋下了隐患导致事故发生，未按要求创建安全生产规范化班组。 3、长春吉诚物业服务有限公司负责人张明富，主管安全生产，没有认真履行安全管理职责，未建立健全本单位安全生产管理规章制度，对作业现场安全管理不到位，对员工安全教育培训不到位，施工前未对作业人员进行安全技术交底，安全教育培训停留在口头提示注意安全上，致使员工安全意识淡薄，只凭经验进行登高作业导致事故发生。
经事故调查组认定，事故性质是一起生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，事故等级为一般事故。 五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
1、死者王忠臣，长春吉诚物业服务有限公司员工，安全意识淡薄，自我保护意识不强，未取得特种作业操作证从事高处作业，使用旧的已经老化的安全带未按规定进行检查实验，作业时未使用安全副绳，冒然从18楼屋面下到17楼屋面，安全带断裂造成高处坠落事故，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。 2、张明富，长春吉诚物业服务有限公司经理（法人代表），负责安全工作，对安全生产工作重视不够，没有认真履行安全管理职责，未建立健全本单位安全生产管理规章制度及安全操作规程，领导组织不力，忽视现场安全管理，安全措施不落实，督促检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对员工安全教育培训不到位，施工前未对作业人员进行安全技术交底，安全管理不到位，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）（二）（三）（五）项相关规定，建议区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定给予行政处罚。
3、长春吉诚物业服务有限公司，事故发生单位，未严格落实安全生产责任制度，未落实安全生产主体责任，未建立健全安全生产规章制度，未制定与物业房屋维修相关的安全管理制度，未制定高处作业维修安全操作规程，致使员工高处作业无规章可循，登高作业人员未取得特种作业操作证上岗作业，冒险蛮干；对安全带使用缺乏有效管理，未建立管理台账，更新下发新安全带的同时未将旧的安全带收回安全处置，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款、第四十二条相关规定，建议区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定给予行政处罚。 六、事故防范及整改措施
为深刻吸取事故教训，有效遏制和防范类似事故发生，提出如下建议：
1、长春吉诚物业服务有限公司要深刻吸取事故教训，严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》各项规定，主要负责人要认真履行安全职责，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，完善各项安全规章制度和操作规程，强化员工安全培训教育工作，严格执行各项安全规章制度，提高作业人员安全素质和自我保护能力，未取得相关特种作业操作证人员禁止上岗作业，杜绝违章冒险作业行为，切实避免各类事故发生。 2、长春吉诚物业服务有限公司要立即召开全员安全生产大会，以血的教训，唤醒广大员工的安全意识，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，真正把观念从“要我安全”转变到“我要安全”上来，做到警钟长鸣。 3、建议区住建局要认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，进一步加强对物业服务企业的安全管理，结合当前安全形势，对该起事故进行通报，以此次事故作为警示教育素材，教育全区所有物业服务企业时刻紧绷安全生产这根弦，杜绝各类事故的发生。
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有限公司“7.21”事故调查组 二Ｏ一七年八月十八日 |